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有时候,有住院津贴可不一定是好事!

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今日说保今日说保 2018-02-09 17:20:40 893
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我们知道,住院医疗险和重疾险、寿险最大的区别就在于保险金给付方式。

住院医疗险遵循“费用补偿原则”,实报实销,保险公司给付的保险金不超过被保人实际发生的医疗费用。具体计算公式如下:

重疾险、寿险则是属于“定额给付型”的保险,因为人的生命无法用一个确切的数值来衡量,因此难以根据费用补偿原则来进行赔付,而应由投保人、被保人根据实际情况自己选择保额。但被保人罹患合同约定的重疾,或者不幸身故,保险公司按照合同约定的保额直接给付受益人。

但是,现在有不少住院医疗险有住院津贴给付责任,根据被保人的住院天数,按天给付日住院津贴。看起来还是很不错的,如果住院了,除了可以报销医疗费用,还可以拿津贴。

住院津贴的设计初衷是收入补偿,被保人因病或意外住院,意味着在住院期间将失去工作收入,而住院津贴则是补偿工作收入损失的一种方式。

但住院津贴给付是属于“定额给付型”的,只要在住院就会给津贴,和住院医疗险的费用补偿原则并不相符。

保险是降低财务损失的一种重要金融工具,一个人,不能因为保险而获得额外的利益,这是保险业的基本原则,否则容易滋生不道德行为。

比如最早英国的海上保险,就是因为大批赌徒为船员投保寿险,以此谋取不正当收益,才慢慢完善保险法律,要求投、被保人必须要有保险利益才能投保的。

而住院津贴由于是定额给付型,只要多一天在医院,就能多“赚”一天的津贴钱。如果同时拥有多份含住院津贴的保险,是可以同时获得住院津贴给付的。

这就会导致被保人情愿在医院多住几天而不出院,甚至和医生串通虚开住院单牟利的情况。这种事情在我国可是发生过好多次,有的甚至闹上法院了。

为什么我国历史上几次著名的骗保案件,都是发生在寿险和意外险上呢?就是因为定额给付型的保险产品存在套利空间,并非按照实际损失给付赔款,而是根据约定的保额进行赔付。

同样是定额给付型的住院津贴给付责任,自然也存在同样的问题,我国历史上也发生过相关的住院津贴骗保案,比如2013年王强和泰康人寿一案。

2013年6月,王强在搬运重物时,用力不慎导致急性腰扭伤,在汉口某医院住了17天院。

此前,王强通过代理人、电话、网络等三种途径,在泰康公司购买了3份保险,这3份保险都含有“住院津贴”险种,分别可以获赔300/天、200元/天、100元/天。如果泰康公司都进行赔偿,他住一天院可获赔600元。

泰康公司到王强住院的这家医院调查发现,王强从2011年3月至2012年12月间,仅在该医院就累计住院达到150天,涉及肛肠、眼科、推拿、风湿、脾胃等多个科室,病症分别为肛瘘、病毒性角膜炎、腰肌劳损、颈椎病、痛风、胃疼、急性腰扭伤。住院最短15天,最长22天。并且这8次医疗均在另一家保险公司获赔,后该保险公司在2012年不再续约。

王强从2012年底,分别购买平安、长城、中英、招商信诺、泰康购买含住院津贴险种的保险。平安和招商信诺分别赔偿了50元/天和200元/天,如果泰康的也进行理赔,王强住一天院可获赔850元。

泰康公司也向硚口区法院提交了一些拒赔证据,证明王强通过多买保险的方式住院牟利。这种情况在北京和上海已经发生过多起,是一种新型的保险欺诈。

保险费率是保险公司精算师依据大数法则和历史赔付情况来厘定的,少部分人故意拖延几天出院问题还不大,如果出现大批量的被保人故意增加住院天数,或者伪造住院天数,将给保险公司造成巨大的经济损失,那么保险公司不得不采取提高保费,甚至产品停售的措施,最后损失的将是其他诚信的被保人。

所以,有时候有住院津贴给付责任的医疗险不一定是好事,因为会对该医疗险的稳定性造成影响,如果因此造成产品停售,被保人不得不去选择其他医疗险产品投保,那时候要重新审核被保人的身体健康状况,如果不符合投保条件将无法投保其他产品,这种损失才是最大的!

你对医疗险中包含住院津贴给付责任,是否持欢迎态度呢?

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