航空安全谁把关？安全绝对是航空公司第一要务

来源：商业周刊

　据中国民航西南局官网消息，5月14日，四川航空公司3U8633航班执行重庆-拉萨航班任务，在成都区域巡航阶段，驾驶舱右座前风挡玻璃破裂脱落，机组实施紧急下降。在民航各保障单位密切配合下，机组正确处置，飞机于07:46分安全备降成都双流机场，所有乘客平安落地，有序下机并得到妥善安排。备降期间右座副驾驶面部划伤腰部扭伤，一名乘务员在下降过程中受轻伤。

　　挡风玻璃脱落

　　川航已协助旅客安排后续出行，相关后续保障有序开展。民航西南局、四川监管局已于第一时间赶赴现场开展调查处置。

　　5月14日下午，该航班机长刘传健在接受《成都商报》采访时表示，此次备降是“非常难的一件事，不是一般的难。难度体现在飞行途中的座舱盖掉落、驾驶舱风挡玻璃爆裂的情况下，会对驾驶员造成极大的身体伤害”，但“天气帮了很大的忙。今天早上几乎无云，能见度非常好，如果是伴随降雨或者天气状况不好的话，后果无法预料。”

　　驾驶舱内

　　5月15日凌晨三点，四川航空在微博上就该公司3U8633次航班情况进行了通报。文中介绍了事发情况，除对本次航班旅客表达歉意之外，主要对外界给予川航冷静安全处置的点赞表示了感谢。目前机组成员状态良好，不过对于外界关心的事发原因，公司没有最新披露。微博下方，有诸多网友对机长进行点赞，同时也有网友提出，不应忘记思考事故原因。

　　2018年1月，总部设在澳大利亚的航空公司评级网站AirlineRatings.com公布了最安全航空运营商2018年度榜单。全球400多家航空运营商中20家上榜，按字母顺序排列依次是新西兰航空、阿拉斯加航空、全日空、英国航空、国泰航空、阿联酋航空、阿提哈德航空、长荣航空、芬兰航空、夏威夷航空、日本航空、荷兰皇家航空、汉莎航空、澳洲航空、约旦皇家航空、北欧航空、新加坡航空、瑞士航空、维珍航空和维珍澳洲航空。

　　每次重大的航空安全问题都会引起人们的热议，对航空公司来说也是灾难。2016年11月，台湾地区历史最悠久的复兴航空公司宣布逃停飞。连续两年发生空难也是复兴航空元气大伤的原因之一。2014年7月23日，复兴航空高雄飞马公GE222班机，傍晚在澎湖县湖西乡西溪村紧急迫降失败坠毁，造成48人死亡。2015年2月4日上午，搭载58人的台湾复兴航空GE-235班机从台北松山机场起飞后不久坠入基隆河。《彭博商业周刊/中文版》曾于2015年6月做了详细的分析报道。

　　“2014是矛盾的一年：安全，但又有惨剧发生，”国际航空运输协会(IATA)理事长兼执行长汤彦麟(Tony Tyler)对媒体如此总结2014年。汤彦麟指的惨剧，是2014年接二连三发生、但在航空历史上十分罕见的航空灾难，占据各大媒体头版，几度引发搭机恐慌。最受到关注的三件包括：在雷达监控下不应该凭空消失的马航MH370、在民航空域不应该被击落的马航MH17、由合格飞行员驾驶不应该撞山的德国之翼4U9525。

　　MH370失踪至今已经超过两年。“在此之前任何专家大概都不会相信300顿金属能凭空消失，连一点残骸都没有。”IATA 事故分类工作组(ACTF)主席Dieter Reisinger说。

　　德国之翼事后调查将问题指向德翼副驾驶，推测他趁机长离开机舱时将机长反锁门外，再蓄意驾驶飞机撞山。想不到过去将机舱门“改良”成能强制反锁，却为今日的犯罪者利用。

　　台湾也没幸免于难。2014年7月23日，复兴航空发生澎湖空难事件，也终止了台湾连续11年无致死飞航事故的纪录。当天因台风麦德姆过境，复兴航空GE222航班（机型ATR-72）延后一个多小时至5时43分起飞，但抵达马公机场外围时，因天候状况不佳而在空中盘旋，直到7时03分开始降落，却在几分钟之间坠于机场东面民宅（西溪村），被发现时机身断成三截并接连爆炸，化作一片火海。

　　复兴航空GE222航班空难

　　这场飞航事故造成机上乘员48人罹难、10人受伤。事发一周后，台湾飞航安全调查委员会召开说明会，依据黑盒子资料，说明GE222降落中申请重飞，但当时高度过低，且已经偏离跑道，最后重飞失败而酿成悲剧。

　　没想到2015年2月4日，不到七个月，台湾再次发生第二起空难，复兴航空GE235从台北松山起飞后3分钟失事，机上43人罹难，15人受伤。事实上，自韩亚航214班机于2013年7月坠毁于旧金山机场后，19个月之内亚洲航空业者已接连发生六起致命飞航事故。

　　在这些事件庞大的阴影下，很多人不知道，其实2014年航空安全表现，是历年最佳，这也是汤彦麟近期在各地演讲所强调的重点之一：飞行与其他交通模式相比，仍是最安全的，更重要的是，航空安全还持续在努力改善之中。

　　高风险运输方式

　　根据2015年4月IATA最新发布的《2014飞航安全报告》，2014年统计出来的各项安全指标，几乎所有都较过去五年平均值进步，举例来说，2014年航空致死意外共12件，过去五年平均为19件；如果单看涡轮喷射飞机全毁事故，2014年平均440万班次发生一件，为历史最低，比过去五年平均（170万分之一）降低六成。（不过很遗憾的，2014年死亡人数达641人，高于五年平均517人。）

　　“航空业可以说是一个高风险，但很安全的运输方式，”台湾开南大学空运管理学系助理教授卢衍良指出，航空运输高度国际化、法规化、专业化，任何的事务都脱离不了法规，制度比其他运输产业都严格，所以事故的机率相对非常低，但又因为一次事件造成的伤害程度非常高，所以风险很高。

　　当搭上失事飞机机率，已经比被闪电击中机率还低时（根据国家地理频道计算，美国人一生中被闪电击中的机率是三千分之一），飞航安全要继续维持、甚至再进步，都将是巨大的挑战。

　　连续致命空难后复兴航空股票下跌

　　业界形容，发生航空事故是“巧合中的巧合”。几十年来，飞机设计、人员训练、气象预报、导航技术等不断进步，要发生空难并不容易，飞航事故的本质，是“一系列因素所串连而成”，当每样缺失单独存在时，往往因为不足以构成灾难而被忽略，但等到它们凑在一起时，就形成不定时炸弹。

　　为了避免空难发生，目前最普遍的因应方法论是SMS(Safety Management System， 安全管理系统)，由国际民航组织ICAO 2004年开始推动。内容是将风险管理作法系统化，公司全员都要能明确知道自己在安全中扮演的角色，发现问题主动提报，公司再藉由风险之分析、改正、与教育，降低其发生的机率。

　　“最早开飞机靠运气、技术，再来靠科技，但这些时代都过去了，现在要维持飞安要靠系统，”华航资深副总经理高星潢补充，2014年4月华航收到FAA（美国联邦航空总署）的通报，指出乌克兰有内战，要大家提高警觉，隔了不到五天，飞机从欧洲飞回台湾，经过乌克兰上空时，备用无线电忽然接收到不明第三方的飞航指示，虽然没出事，但飞行员依照平时训练，有异状主动呈报，企安部门看到飞行员报告，再比对FAA通报，就警觉这之中会有问题，两天内马上更改航路。

　　三个月后（2014年7月）问题就发生了，马来西亚航空MH17班机在乌克兰近俄罗斯边境被击落。

　　马来西亚航空MH17班机被击落

　　SMS的落实，让华航驾驶员主动回报异状，华航也仔细评估，最后决定改道，避开风险。“任何在飞航中间会发生的事情，你把他的风险降低到最低，能规避这个风险，就是安全，”前台湾民航局局长、现任台湾航空事务教育基金会董事长张国政说。

　　飞机维修保养也是同样道理。香港飞机工程技术培训主管锺伟能分析，”基本上整个飞机工程的行业就是要‘防患于未然’，在指定时间做检查，甚至会比手册的建议时间提早去做，一定要确保机器坏之前就要发现问题。”香港飞机工程在亚洲及美国各地提供机身维修、结构改装，全球员工超过1.7万名。

　　在培训员工时，也需要贯彻这个模式。“飞机工程的每一个细节，都举足轻重，”锺伟能继续说明，刚进来的员工，从零开始培训他们，最基本的包括如何安全地用一个锤仔也要教。在机舱上做清洁的大婶，以及搬运工人，也要重新受训，因为他们在工作期间，即使不小心刮花或撞损了机门，也会令整个飞机不能起飞。

　　“过去改善飞安方法属于‘事后追究责任’，现在SMS的精神是‘事前积极预防’，在事故发生前，先把可能的风险找出来，”开南大学卢衍良举例，过去只有在事故发生后，才会取出机上的黑盒子，但现代将黑盒子的资料另外储存到快速存取记录器(Quick Access Recorder；QAR)，每次航班结束都从中分析，在各项问题尚未影响到安全前预先改正。

　　随事故率持续降低，维持安全不能只靠分析少数问题航班，汤彦麟在《2014飞航安全报告》中即肯定，为继续提升安全，未来越来越多分析对象，是来自表现安全的航班。

　　只是，谈论机率时，常常会忽略量体的问题。做好飞航安全的困难，除了机率难以降低以外，整个量体还在快速成长，就算事故率维持不变，事故的数量也会随整个产业的扩充而增加，高速成长的亚太地区无可避免将面对种种伴随成长而来的挑战。

　　航空市场扩张

　　IATA 2014年10月发布的《未来20年旅客成长预测报告》指出，未来20年，全球旅客数将从2014年的33亿人次倍增至73亿人次（2034年），其中新增旅客约三分之二将来自亚太地区；而供给方面，波音民航机集团最新市场预测显示，2033年以前，全球飞机数量将倍增至42180架，这20年中建造的新飞机，37％都将供应给亚太地区航空业者，比例居各区域之冠（北美占21％、欧洲以20％）。

　　这些数字显示，亚太航空市场不但已经是全球成长最快的地区，成长趋势还将继续20年，空域、机场前所未有地忙碌，扩张的每一步都是往未知的领域迈进。

　　“最近将与印度尼西亚政府见面，讨论基础建设和法规将如何满足快速成长的市场，这也是中国之前的问题，”2015年3月汤彦麟在香港一场活动中致辞时表示，近几个月来有很多质疑亚洲飞航安全的声音，比较涡轮喷射飞机全毁事故率，即使亚洲（不包括中国）2014年表现比全球平均差，我们不能就此说在亚洲飞行是不安全的，但如果说亚洲航空业都没有问题，也过于天真。

　　机场饱和、监管单位人力窘迫，都是亚洲共同的问题，但其中最急迫的，是航空从业人员缺工与过劳。

　　当汤彦麟在香港演讲时，800公里外，台湾有一群机师、空服员一手拿标语布条、另一手握拳向天空挥舞，齐声高喊口号，抗议工作环境恶化、薪水太低、工作过劳。

　　台湾近年航空业抗争活动越演越烈，近半年内就有三场大型抗议，桃园机师工会2015年3月先发起大型连署，获得超过3000位航空从业人员响应，4月机师工会再依照劳资争议处理法，以88％的支持率合法取得罢工权，开台湾航空史上先例，矢言若管理阶层没有给满意的答复，就要进行罢工。

　　2016年中华航空空服员罢工

　　“以广体喷射客机新训机师月薪为例，近五年国际上基本薪从平均1.2万美元涨到1.4到1.6万美元，国泰、日本国籍航空机师薪水都在此平均水准之上，而内地因为非常缺人，现在出价已经高达1.9到2万美元，”桃园机师工会理事陈祥麟不满地说，台湾新训机师基本薪约8000美元，不但远低于国际行情，还不到内地的一半。飞行员属于国际人力市场，薪资行情上涨，反应出全球飞行员供不应求的情况。

　　“现在内地飞机师就跟NBA球员一样，只要愿意跳槽，先给你一笔签约金或帮你负担跳槽前东家的违约金，”张国政点出，2015年内地大飞机驾驶至少缺一万人，但一年内地航空业在国内外只能培训出3200位飞机师，缺人的时候，就把普通航空（搜救、照测等航空）飞行员、飞行学校教官等，能用的全挖走了，台湾也去了约130多位正驾驶。以台湾总共约2000位飞机师来说，流失130位并不算小数目。

　　“机师不够，全球都一样，尤其亚洲各国都缺人，”台湾民航部门标准组组长林俊良预估，依台湾航空公司机队与航线扩充计划推估，至明2016年底需要再增加200位到300位飞行员才能因应规划中的增长。

　　培训一位飞行员，光送到美国飞行学校一年学费投资就要400万元新台币，还不包括食宿交通费用，回台湾还要再经过一年训练，才能坐上副驾驶位置。缓不济急，培训不足的只能靠挖角弥补。

　　这种由供给不足导致的人力流动，在其它产业可能不是太特别的议题，但对航空业而言，驾驶经验是飞航安全的基石。飞机师跳槽会造成自身经验累积的中断，而公司战力流失（以正驾驶为主），以新人填补遗缺、甚至降低门槛擢升副驾驶填补正驾驶位子，这些都会增加飞航风险。

　　飞机维修行业也面对人手流失的问题。香港飞机工程主席史乐山在2014年年报中这样说着，”尽管技工短缺的情况在下半年得以纾缓，香港的机身维修业绩仍因技工短缺、生产力有限，而持续受到不利影响。虽然已增聘人手，但新聘员工培训需时。”

　　员工过劳也是安全一大隐忧。虽然航空组员的工时，在各国都受到法规严格规范，台湾民航部门也未查到业者刻意违法的案例，但抗议员工指证历历，“这不单是数字问题，而是滥用规定做不合理的安排，”陈祥麟气愤地说；而台湾过去十年国际航线班次大幅成长逾四成，社会上也有声音质疑法规已经不合时宜。

　　“近几年员工过劳的反应的确比较多，”林俊良表示，最近已发动全面调查各公司排班制度，预计疲劳管理报告完成后，就会着手修改法案。

　　人为因素

　　可以预见的是，“人”在未来依然会是飞航安全最大的挑战。美国国家运输安全委员会(NTSB)将飞航事故发生原因归纳为三大类：与人相关、与环境相关、与航空器相关。与人相关的事故在三大类中最为普遍，这里指的“人”，包括飞行员、维修人员、空中管制人员、管理人员等。

　　“人的因素一直在飞航事故中占很高的比例，”台湾飞航安全委员会执行长王兴中分析，“飞机是人造到、系统是人写的、飞行也是人操作的，国际上七到八成事故原因都与人相关。”当航网越来越密、空中交通越来越频繁，人的问题也比过去都更加复杂。

　　因为是第一线人员，驾驶员的技术、经验、精神状况都对安全至关重要，也是所有飞航事故率先检讨的对象。但以责任归属来说，驾驶员只是导火线，不是问题的核心。

　　“大多数的飞航事故，根本原因是组织问题，”王兴中表示，调查事件时，第一个看飞行员有没有遵守规定，因为飞行员是第一线操作人员，但即使是第一线人员犯了错误，他们使用的方法、接受的教育都是组织给的，层层往上调查到最后，常常都是组织的问题。

　　“我们（民航局）对飞行人员按照考试发证，机械部份，也依法规确定飞机适航性与维护计划，此外，该订的手册程序也都订了，理论上这三样都合格，应该能满足基础安全标准，但实际上飞起来就是不同，”台湾民航局林俊良说，“一般人都认为飞行安全是飞行组员的责任，其实不然，应该回到这个组织怎么赋予他责任、训练他、养成他。”

　　“我们所有动作都要编入SOP（标准作业流程），标准到受不了的标准化，而且规定一定要做，这是唯一能降低意外事件的方法，”华航十多年前为了提升安全表现，经历一番彻底检讨，主要改革之一，是重新建立严格细密的飞行员训练与考核标准，高星潢称之为“归零”，不断教育飞行员，将每趟飞行都当作人生中第一趟，完全依照程序进行，不能自以为很熟练了，就凭记忆操作。

　　华航从1999年起，花了快三年时间重新建置SOP、整顿纪律，“同样是SOP，我们要写到非常细节，”记者现场翻阅华航A340-300操作手册，发现光调整座椅的SOP就写了一整面。

　　“长荣航空非常明确告诉我们的组员，第一个就是旅客安全，第二是旅客舒适，第三是准点，第四是经济，所以一二三四很清楚，”长荣安全管理室副总何庆生表示，比如飞机进场未达标准姿态时，机头就带起来重飞，公司不会检讨你为什么多花10分钟落地、多烧两三吨油，但会检讨的是为什么进场时下降率过大。

　　长荣每趟飞行的都会仔细检讨，若飞行员在操作上不合规定，一定请飞行员来说明，情节重大者，就要送到人评会，决定是否需要重新训练。

　　“风险不可能为零，只要有飞行，就会有风险存在，”张国政补充，“就算是机器人也是人做的，人的一个观念、一个动作，没有圆满，就会发生事情。”

　　风险管理

　　航空公司的责任，就是进行风险管理。因为检验通过的飞行员或飞机，不论70分或95分，难免都有瑕疵存在。”安全是由风险识别、风险管理，去降低人与财务的损伤，但是降低不是到零，是到一个可接受的水平。”林俊良继续说着，“每个公司的资源都有限，将有限的资源，去把最高风险解决，剩下可容许的风险，就是安全。”

　　飞安关键，最后回归到公司身上，能剩下多少可容许风险，唯一最终代价就是“钱”。

　　企业要生存，不能没有获利，但是维持安全，不论加强训练、更换零件、引进最新科技等，一定是花钱的。

　　“如果一间航空公司是以‘省钱’为主要考虑的话，他们所冒的安全风险会相对较大，”香港理工大学机械工程学系教授刘建德举例，不同的航空公司，在班次安排也有分别，每班飞机的使用率会不同，这都是成本的关系，为了省下飞机停泊费，有些航空公司尽量以最少数目的飞机，应付日常的运作，部份航空公司主要买入二手机，而且检查维修的次数都会相对地少，都是为了削减开支。

　　华航2014年4月华航决定避开乌克兰、绕道而行的代价，是航程多了10分钟，10分钟代表A340每趟增加1500元台币的成本、波音747增加3000元台币，华航原本一周有30班飞机经过乌克兰，一年因此增加上百万元新台币的成本。

　　“只顾生产，但疏忽安全，企业很快就会有危机；但若为了安全，天边出现一朵云就取消班机，那公司很可能会破产。一边是失事、一边是破产，安全与获利在天平的两端，我只能保持平衡。”高星潢语重心长地说。

　　机队驾驶经验不足，训练花费就需要增加；如果机队机龄老旧，那检查与零件换修就要频繁一些，每家航空公司在同样环境下，面对多少风险、能要求多少获利，都不一样，体质很差的时候要讲安全，自然得多牺牲一些获利。

　　另一方面来说，当企业面临亏损或生死存亡关头时，有没有可能牺牲安全、多冒一些风险？这个问题没有航空公司会正面承认，但的确值得思考，特别是竞争日益激烈的亚洲，想必将面对更多安全与获利的抉择。

　　“航空是门生意，获利当然非常重要，但是对航空公司来说，安全绝对是无可取代的第一要务，”汤彦麟3月在香港的谈到飞航安全时，先开门见山地把原则宣誓一遍，形同是告诉大家，即便产业正快速扩张，想攻城略地、想保卫市占率都好，但别想铤而走险。记住，安全永远第一。

　　2014年7月与2015年2月，台湾在不到一年之间，发生两起重大空难，失去许多生命，同时也丢了11年零致命飞航事故的纪录，航空业气氛低迷。

　　记者拜访张国政时，谈到两起空难，仍非常感伤，“当时一听到这个消息，我眼泪就掉下来了，”张国政做了6年的台湾民航局局长，在位期间将台湾十年平均国籍飞机全毁失事率由百万离场4.1次（1993年至2002年）降低至2.73次（1999年至2008年），感受特别深刻。

　　张国政

　　复兴航空GE222空难发生后，舆论除了指责业者、政府之外，其实社会上还有一股自省的声音。每当航班因安全因素而取消，总有乘客破口大骂，或霸占柜台、或四处投诉，业者在压力之下，对于是否停飞往往内心纠结，又如降落时的重飞、或重落地，即使是基于安全的操作，仍常常因此接到乘客批评。

　　要提升飞行安全，听起来复杂，但也可以很简单。SMS讲“全员飞安”，其实“乘客”也是其中一员，只要尊重专业判断，我们也能为自己的搭机安全尽一份力。

　　撰文：陆焕文、邓咏筠 编辑：齐宇琨