投保两月确诊肝癌遭拒赔：谁是众安保险的“吹哨人”？

  导语：互联网医疗增长与责任的关系，走入再平衡。

  高速扩张后的互联网医疗险，正面临关于保障本质的现实追问。

  2026年4月初，湖南的谭先生通过媒体曝光了一起持续近两个月的理赔纠纷。他于2026年1月在众安保险（6060.HK）为72岁的母亲投保了“全能保·住院医疗（免健告）保险”，保单自1月1日起生效。两个月后，老人因身体不适被诊断为原发性肝细胞癌。医院明确该症为新发原发性肝恶性肿瘤，患者需进行靶向治疗和肝移植等。谭先生此后多次向众安保险申请理赔，均以“既往症”为由被拒赔。

  与此同时，众安保险提出了一个协商方案，即赔付本次治疗费用，但需要解除保单，不再承担后续保险责任。

  谭先生不认可这一拒赔理由，多次要求众安保险出具合同和医学依据，并向金融监管部门投诉，众安保险予以拒绝，仅表示可继续协商。

  谭先生透露，众安保险理赔专员曾口头表示，该案涉肝细胞癌为被保险人投保后新发，若投保前无肝硬化，本次新发肿瘤不会产生拒赔。

  谭先生称，理赔纠纷已拖延近两个月，影响了老人的治疗进程。截至4月13日，众安保险未对此给出回应。

  谭先生之所以选择“全能保”，是因为母亲72岁高龄且已有肝硬化病史，常规需要健康告知的医疗险已无法投保。但当保障真正需要发挥作用时，“既往症”条款却将投保人挡在了理赔门槛之外。

  这也是“免健康告知”类保险产品的核心矛盾。投保端以“零门槛”“带病可投”的承诺吸引大量非标体人群，理赔端却以“既往症免责”守住防线，执行的是高度细化、经过精算切割的合同责任。

  类似的情形在众安保险的理赔争议中并非孤例。

  2025年9月，河北的刘先生为69岁母亲投保众安保险的惠医保·普惠百万医疗（月缴版）后，母亲确诊股骨头无菌性坏死并手术，申请理赔时众安以其母病历中曾记载“三年前髋部疼痛”为由，以“既往症”为由拒赔，后经投诉维权，众安提出退保或单次赔付2000元的方案，且老人后续该疾病的治疗依旧不在保障范围内。

  黑猫投诉平台上也有投诉者反映在投保前已向业务员明确告知被保险人有高血压、颈椎病等既往病史，业务员口头承诺“可以投保”“住院就赔”，理赔时却被以同一既往症为由拒赔。

  图源：黑猫投诉APP

  在“免健告”模式下，销售环节中对“既往症免责”这一关键限制的提示和说明是否充分，以及保险公司对“既往症”的认定边界是否合理，构成了消费者与保险公司之间的核心争议点。

  互联网保险天然追求转化率，强调“简单、便宜、容易买”，而保险合同天然强调责任边界、风险分层和理赔条件。

  两种逻辑本身并不必然冲突，但一旦前端营销语言不断趋向简化，后端条款不断趋向细分，出现集中对撞，产生系统性断裂，消费者在购买时建立的“保障想象”就可能明显高于合同真实责任。

  这无疑是互联网医疗经营模式在高赔付场景中的应激反应。与传统线下保险公司不同，众安产品触达客户，高度依赖平台分发、线上页面展示和便捷化投保流程。

  令业界感到疑惑的是，该款产品的核心设计逻辑，是一份保险保障，还是经过层层切割、只有在低赔付场景下才显得“便宜好买”的产品组合？

  如试图理解这一疑惑，就要理解其被业绩和产品调整所验证的经营逻辑。

  从业绩看，众安保险2025全年实现总保费357.35亿元，同比增长6.9%。健康生态业务实现总保费126.82亿元，同比增长22.7%。其中“众民保”系列保费达到21.7亿元，同比大幅增长456.1%。

  值得注意的是，该业务承保综合成本率为92.1%，较2024年下降3.6个百分点，综合费用率同比下降6.7个百分点。

  整体来看，众安保险2025年的业绩在承保和投资两端均有改善，但健康生态中“众民保”等免健告产品规模快速增长，赔付端压力亦有显现。综合赔付率因产品结构变化上升了3.1个百分点。

  2026年3月，众安保险对“众民保”系列进行了条款调整。对于新保客户，新版“众民保·中高端医疗险2026”将因良性肿瘤（含子宫肌瘤）、肺结核、息肉、增生、囊肿、结石、痔疮、肛瘘等8类疾病产生的医疗费用赔付规则调整为：首年2万元以下部分赔付30%，2万元以上部分赔付50%。2025版旧产品已于2026年3月15日停止销售。

  新版“众民保”对赔付比例的调整之后不到一个月，行业就迎来了监管的明确回应。

  过去几年，监管对于互联网医疗险总体上保持鼓励创新、扩大保障覆盖的态度，但随着市场上“低保障、高费用、强营销”的异化产品不断增多，监管开始更强调医疗险的保障本质。

  4月初，国家金融监督管理总局下发《人身保险产品“负面清单”（2026版）》（简称“负面清单”），在2025版103条基础上新增2条禁令，最终形成105条禁止性条款。

  在产品责任设计部分，新增禁令明确指出：禁止“医疗保险设置过高的免赔额或过低的赔付比例”，同时禁止“定额给付型医疗津贴产品保险金额过低”。

  业内分析认为，不合理的免赔额设定、过低的赔付比例以及严重偏离合理区间的津贴额度，实质上弱化了保险核心的风险对冲功能，这类产品极容易演变为销售端低价引流的工具。

  赔付率、费用率、续保率、渠道获客成本和产品迭代速度，是互联网保险公司利润表上最核心的几组变量。

  一旦赔付成本上升、低价流量获客的边际效应减弱，而监管又开始压缩模糊地带，公司就会更倾向于通过产品重构、责任分层、赔付比例下调和条款细化来修复利润空间。

  “负面清单”提到的“过低赔付比例”的阈值，是从“实质保障功能是否被弱化”角度进行判断。监管部门意在挤压“低保障、高费用”的异化产品生存空间，让医疗险真正发挥医疗保障作用。

  众安调整后的赔付设置，是否会被认定为“典型的过低赔付比例”，存在讨论空间。但当一款产品对息肉、结石等理赔频率较高的常见疾病赔付比例不足一半时，对消费者来说，其保障功能或已被实质性削弱。

  产品调整的时间差，未必能免除后续合规审查的压力。不排除监管机构通过产品备案复查、窗口指导等方式要求其整改。

  如果众安随之取消或调整赔付比例限制，承保利润将承压；但如维持现有条款不变，则存在产品停售或行政处罚的监管风险。

  这并非众安一家的两难抉择。2025年中国商业健康险市场整体增速仅为2.04%，呈现出“整体低迷、局部高涨”的复杂格局，财产险公司健康险保费保持了超过10%的增速，但人身险公司健康险业务增长乏力。

  图源：长寿时代研究院

  作为互联网健康险的重要增长极，“免健康告知”类保险产品诞生，本是为了服务那些被传统核保体系排斥的非标体人群，需求真实且庞大。

  在实践中，“免健告”模式的商业逻辑与消费者预期之间，往往存在结构性错位，投保环节以低门槛吸引消费者，理赔环节却以“既往症免责”等条款控制赔付。当二者之间的张力达到临界点，消费者保护争议、监管合规压力便集中爆发。

  在健康险行业增速放缓的宏观环境下，保险公司通过提高承保门槛、降低赔付比例来优化财务表现已成为普遍选择，但不能以牺牲消费者的基本保障为代价。

  消费者购买医疗险的核心目的是对冲重大医疗费用风险，如何在商业可持续性、消费者保护与监管合规之间找到平衡，是众安保险未来发展必须面对的核心课题。

  监管口径的变化，也影响了行业逻辑。

  过去几年，互联网医疗险在市场上的扩张，很大程度上得益于“低首费、宽入口、平台分发”的商业组合。消费者看到的是保费门槛下降、购买流程压缩和保障触达率提高，保险公司看到的则是更广的流量池、更高的转化效率和更精细的风险分层空间。

  这种模式在增长阶段是成立的，有助于覆盖更多新用户。一旦行业由增量竞争转入存量博弈，赔付成本上升、医疗资源价格上行、消费者理赔敏感度提高，原先建立在低价扩张基础上的医疗险模式，就会暴露出利润与保障之间的内在张力。

  互联网医疗险重新面对一个老问题：保险终究不是流量产品，而是信用产品。价格再低、入口再宽、页面再友好，只要出险时无法提供与消费者预期大体匹配的保障，市场就会迅速修正对它的估值。

  这种张力已经开始外显。

  存量客户是公司负债端信用的一部分。互联网医疗险业务高度依赖续保秩序，一旦老客户开始怀疑“今年买的是这个责任，明年续保可能变成另一个责任”，产品信任就会迅速下滑。

  不像传统寿险公司的代理人关系和长期服务网络能在一定程度上缓冲信任损耗，互联网保险公司的产品本身和理赔口碑几乎就是全部信用基础。

  如果续保边界模糊，或者消费者普遍形成“先便宜吸引、后压缩保障”的认知，那么公司遭遇的就是整个医疗险产品线的信用折价。

  品牌损伤往往不是线性的，它是跳跃式的。平时用户对保单条款关注有限，一旦发生肿瘤、重大手术、慢病并发症等高赔付案件，市场对这类产品的整体预期就会发生一次校准。

  过去，消费者愿意接受一定程度的复杂条款，因为产品便宜、购买方便、看起来覆盖范围广；现在，当医疗险市场逐步成熟，消费者开始真正以出险后的赔付体验来衡量价值，低价与便利就不再足以构成护城河。

  否则，产品卖得越多，未来集中释放的信任成本也可能越高。

  增长与责任之间的关系，必须再平衡。

  不能只证明自己“卖得出去”，还必须证明自己“赔得出来”；不能只证明产品“价格足够低”，还要证明保障“价值足够真”。这是留给整个互联网医疗险行业的真正考题。

  一端是消费者对重大疾病保障的刚性期待，一端是公司在盈利、赔付和监管之间的现实算账，二者之间原本被增长掩盖的矛盾，如今正在越来越多地暴露出来。

  众安当前面临的，其实是同时到来的三重压力。

  第一重是赔付压力。医疗险不同于短期意外险或场景型碎片化保险，一旦进入住院、肿瘤、慢病管理等领域，单笔赔付金额高、理赔争议多，对公司的审核能力和精算模型都提出更高要求。

  第二重是费用压力。互联网保险的流量成本并未因为市场成熟而下降，相反，在用户红利趋于见顶之后，优质流量的价格更高，平台合作和营销投入也更难轻易压缩。

  第三重是监管压力。此前一些模糊地带能够通过产品设计、责任细分和页面表达来维持商业可行性，但随着监管强调医疗险必须真正发挥保障功能，低价引流型设计的生存空间明显被压缩。

  三重压力叠加，公司自然会倾向于在产品责任和赔付机制上做更精细的切割，这既是经营上的自我修复，也是市场和监管倒逼下的被动调整。

  众安所代表的互联网医疗险叙事，走到了必须重估的节点。