医保商保首次“握手”，创新药支付迎制度性突破

  6月1日，2026年国家医保药品目录与商业健康保险创新药品目录调整工作正式启动。这是国家医保局连续第九年开展药品目录动态调整，也是2025年首版商保创新药目录落地执行后的第二轮双目录协同调整。国家医保局已于5月31日公布《2026年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》及相关配套文件。

  值得注意的是，今年调整的最大亮点是首次建立基本医保目录与商保创新药目录的衔接机制，商保创新药目录内的药品可直接申报国家医保目录。此举被业内视为“制度性突破”，标志着我国创新药支付体系正从过去单一的医保“单核驱动”，迈向医保“保基本”+商保“补高端”的“分层保障”新格局。

  三大创新机制，打通创新药准入“堵点”

  此次调整推出一系列政策创新，旨在缩短创新药从获批到惠及患者的时间差。国家医保局医药服务管理司司长黄心宇表示，调整方案突出临床价值、患者获益，并建立商保创新药目录与医保目录的衔接机制，推动建设多层次医疗保障体系。

  机制一：“预申报”——未获批先入场

  今年目录调整新增“预申报”环节。在目录调整工作方案正式发布前，已完成技术评审、尚未取得正式上市批件的创新药，可预先申报参加目录调整，待获批后再补交材料。具体而言，6月10日前已正式获批或完成技术评审的药品，均可参与申报；需在7月3日前补充提交正式批件。

  以往，药品须在6月30日前正式获批才能申报，错过窗口期便需再等一年。风云药谈创始人张廷杰指出，预申报机制精准破解了这一“申报空窗期”难题，可将新药从获批到纳入医保的时间缩短3至6个月。此外，今年国家医保局还引入了“参照药预沟通”机制，让企业在正式谈判前明确比价基准，打破了过去企业报价如同“开盲盒”的局面。

  机制二：三条新增申报通道，打通商保↔医保“双向奔赴”

  今年新增3条目录外药品申报条件，精准回应当前产业痛点：

  第一条通道：商保目录药品直通医保。已纳入2025年商保创新药目录的药品，受限于5年内上市新药的申报门槛，过去无法参加医保目录申报。此次打通了这一通道。黄心宇表示：“我们鼓励一些高价值创新药在上市初期就申报商保创新药目录，为后续申请进入医保目录预留空间。”

  第二条通道：附条件批准药品获弹性申报期。2020年后附条件批准上市、之后转为常规批准的药品，可申报今年医保目录。附条件批准药品除获批后5年内可申报外，转为常规批准后的3年内也可申报，形成了最长可达8年的弹性申报窗口。

  第三条通道：续约失败药品的同通用名药品可申报。对于因企业市场决策或未履行保供承诺等原因未能续约而被调出目录的药品，其首个同通用名药品于特定期间获批上市的，也可申报今年医保目录。黄心宇表示，这既能更好满足临床用药需求，也符合我国药品行业“仿创结合”的实际情况。

  三条通道相互衔接、动态流转，为创新药铺设了完整的支付路径。张廷杰指出，三条通道分别对应三个层次：价格适中的创新药直接进入基本医保谈判（直达通道）；超出医保定位的高价创新药先纳入商保目录（过渡通道）；商保目录内药品积累证据和成本降低后可回流申报医保（回流通道），形成了一个动态流转、闭环衔接的完整保障体系。

  机制三：医保“保基本”+商保“补高端”，边界更清晰

  同步开展的2026年商保创新药目录调整，主要纳入超出“保基本”定位、暂时无法纳入基本目录，但创新程度高、临床价值大、患者获益显著且适保性强的创新药，推荐商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。这也意味着，“基本医保保基本”与“商保补高端”的功能边界得到进一步厘清。

  哪些药品将纳入？首版商保目录药品率先受益

  今年符合申报条件的药品来源更加多元。其中，已纳入2025年商保创新药目录的19种药品（因1种药品撤市，实际覆盖18种）成为最大亮点，它们可直接申报本次基本医保目录。

  首版商保创新药目录涵盖的19种药品中，既有CAR-T等肿瘤治疗药品，也有神经母细胞瘤、戈谢病等罕见病治疗药品，还有社会关注度较高的阿尔茨海默病治疗药品，与基本医保形成了较好的互补衔接。首版目录自2026年1月1日在全国范围正式执行以来，已展现出积极的社会效益。以深圳惠民保为例，该产品已率先实现对19种药品的全覆盖，参保人符合理赔条件即可报销，并支持“一站式”结算服务。

  此外，在今年新增的三条申报通道下，2020年后附条件批准上市并已转为常规批准的药品、因未能成功续约而被调出目录药品的同通用名后续上市药品，均可参与申报。同时，纳入基药目录、仿制药目录、鼓励研发申报儿童药品清单的药品，以及罕见病治疗药品等，也可申报今年医保目录。

  对创新药企：商业化路径从“独木桥”变“高速路”

  对创新药企而言，“双目录”联动的最大意义在于拓宽了商业化的路径选择。

  过去，创新药上市后几乎只有一条路：全力冲刺进入医保目录，否则面临“有药无市”的困境。国家医保局公布的数据显示，医保药品目录谈判实施8年来，已累计纳入199种创新药；截至2026年2月，医保基金为协议期内谈判药品累计支出5048亿元，带动药品销售额达7400亿元，惠及11.7亿人次。

  如今，企业可以先通过商保目录实现早期市场准入，积累真实世界临床数据并扩大生产规模、降低成本，待条件成熟后再申报进入国家医保目录。黄心宇解释说，对于新机制、新靶点的药物，通过商保目录先在临床使用，积累真实世界数据的同时随着生产扩大降低成本，有助于后续转入基本医保。

  从更宏观的视角看，近期发布的《关于健全药品价格形成机制的若干意见》已明确支持创新药在非医保渠道维持自主定价。这意味着企业可以在商业保险、自费市场回收研发成本后再进入医保谈判，从而在谈判桌上保持更强的议价能力。

  对于处于审批尾声的创新药而言，预申报和参照药预沟通机制提供了更多确定性。上海市卫生健康发展研究中心主任金春林指出，企业通过预沟通可以预先知道创新药可能的医保支付标准，这有利于为创新药企业的管线布局决策提供重要依据。

  对商业健康险市场：从“跟跑”转向“补位”

  商保创新药目录的推出和与医保目录的衔接，正在重塑商业健康险的市场地位。

  过去，商业健康险多以“医保内补充保障”为主——医保报销完后商保再报销剩余部分，本质上是在医保支付后的“跟跑”。如今，随着商保创新药目录的建立，商业保险开始承担“医保外创新药支付”的责任，从“跟跑者”向“补位者”转变。

  众托帮联合创始人兼总经理龙格指出，文件的核心是确立“医保+商保”双目录协同机制，商保目录成为医保准入的“预备通道”，通过“不受5年限制”“预申报”等规则，给企业和市场稳定的预期。中央财经大学副教授刘春生则认为，此举既能打破新药申报准入壁垒，也能为药企拓宽市场空间，进一步健全多层次医疗保障体系。

  从实际操作层面看，商业保险公司未来可以从创新药目录中筛选适合自身产品设计的药品，自主制定报销范围和赔付比例，实现差异化竞争。以患者层面为例，将百万医疗险搭配商保目录使用，可将CAR-T等高值创新药的自付费用大幅压降。同时，商保目录是推荐性而非强制性目录，商业保险公司可根据自身产品定位自主选择是否将相关药品纳入保障范围。

  调出机制：“三不明”中成药面临清退

  在准入放宽的同时，今年的调出机制也更加严格。根据国家药监局发布的《中药注册管理专门规定》，将说明书中“禁忌”“不良反应”“注意事项”仍标注为“尚不明确”且未在规定时间内完善的中成药，列为重点考虑调出的品种。

  这意味着，中成药不能再凭“尚不明确”模糊过关，必须补全安全性信息，否则将面临退出医保目录的风险。

  此外，因未履行保供承诺等原因未能成功续约的药品，也将按规定予以调出。

  后续时间表与展望

  按照工作安排，本次调整分为准备、申报、专家评审、谈判/竞价/价格协商以及公布结果5个阶段。申报阶段为6月至7月，符合条件的药品企业需通过国家医保局国家医保服务平台提交资料。新版基本医保药品目录和商保创新药目录预计将于11月底前公布，2027年1月1日起正式执行。

  自2027年开始，药品申报条件的截止日期将确定为方案发布之日，不再延后。

  值得注意的是，此次双目录联动是2025年政策的深化延续。2025年6月，国家医保局、国家卫生健康委联合印发《支持创新药高质量发展的若干措施》，首次提出加强对创新药研发支持、支持创新药进入医保目录和商保创新药目录、鼓励创新药临床应用、提高创新药多元支付能力等多项举措。2025年12月，首版商保创新药目录正式发布，为今年第二轮协同调整奠定了基础。

  有业内人士指出，双目录联动机制的确立，标志着我国创新药支付体系正式从“单核驱动”转向“分层保障”，医保“保基本”与商保“补高端”的边界更加清晰，医保与商保从过去的各自为政走向协同互补。随着本次调整启动，三种创新药准入路径将实现协同运转：疗效确切、价格合理的药品直接进入医保目录；价格较高但临床价值突出的品种先行纳入商保目录使用；已在商保目录中验证临床价值的药品进一步积累证据，待条件成熟后回流进入医保目录。

  未来，医保与商保如何真正实现“无缝衔接”，目录落地后在医院端、保险端与患者端的执行是否顺畅，仍有待实践检验。但至少，在制度层面，创新药的支付难题已经找到了一个更为精细化的解题思路。