医疗微观 | 乙肝治疗率仅15%，专家：规范抗病毒治疗，联合治疗有望提升患者临床治愈率

在最新发布的《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》中，谈及慢性乙肝治疗目标时，明确指出，对于部分适合条件的慢性乙肝患者，应追求临床治愈。

世界卫生组织提出，到2030年乙肝诊断率需提升至90%，治疗率提升至80%，不过，我国目前的乙肝诊断率只有22%，治疗率仅15%，存在一定差距。

近日，多位专家呼吁，需要规范肝炎抗病毒治疗；长效干扰素和核苷类药物联合治疗有望提升慢性乙肝患者临床治愈率。

联合治疗成为乙肝治疗趋势

慢性乙型肝炎(CHB)是由乙型肝炎病毒（HBV）持续感染引起的慢性肝脏炎症性疾病。

临床数据显示，乙肝病毒感染使患者的肝癌以及肝外癌症的发生风险大大增加。已有大量的循证医学证据证实积极进行抗病毒治疗可以有效预防肝癌发生，尽早获得临床治愈可以将肝癌发生风险降至最低，大大改善患者远期结局，获益最大。

目前，乙肝治疗的主要方式包括：干扰素和核苷类药物（NAs）两种。无论是使用干扰素,还是服用核苷药物，都是抗病毒治疗的一环。

“好的抗病毒治疗，可以一定程度上减少预存的HBV DNA、逆转克隆扩增降低患者肝癌发生风险，及早治疗、追求临床治愈，降低肝癌发生风险。”北京大学基础医学院病原生物学系暨感染病中心鲁凤民教授在近日举行的“第五届慢乙肝临床治愈峰会暨中国派高峰论坛”上介绍。

近年来，长效干扰素序贯NAs治疗或联合用药正成为乙肝治疗趋势。

上海交通大学医学院附属瑞金医院谢青教授指出，乙肝治愈的实现策略主要有两大类，一是在不杀死受感染肝细胞的情况下治愈乙肝，即清除cccDNA（肝细胞核内的共价闭合环状DNA）或永久沉默cccDNA转录；二是通过清除受感染肝细胞治愈乙肝，即是通过机体免疫功能的调节，让免疫细胞活化，然后安全清除乙肝病毒感染细胞。

这正好对应目前两种乙肝治疗药物的作用机制，干扰素治疗乙肝的主要机理为通过细胞表面受体作用使细胞产生抗病毒蛋白，影响HBV DNA的转录和翻译，并且可以激活免疫系统。核苷类药物的主要机理为竞争性参与HBV DNA的合成。

“目前尚未看到一个真正让人眼前一亮的能达到临床治愈的新药，联合治疗可能是未来慢性乙肝临床治愈所必需的。”谢青教授表示。

特殊人群是否可以争取临床治愈？

临床治愈已成为慢性乙肝治疗领域大家共同追求的目标。但是对于一些特殊人群疗效不佳，对于这部分患者，如何提高临床疗效，是否可以争取临床治愈值得进一步探索？

目前，国内外研究均显示，约有30%-40%的核苷经治慢乙肝患者存在低病毒血症，而低病毒血症与肝纤维化、终末期肝病及肝癌发生风险相关。

重庆医科大学附属第二医院任红教授指出，低水平病毒血症导致疾病进展和终末期事件，是慢乙肝患者全程管理中不可忽视的问题，cccDNA难以清除或静默，以及核苷类药物竞争性结合，耐药问题，可能是低病毒血症产生的原因。

“对于抗病毒治疗1年以上但仍存在低病毒血症的慢乙肝患者，《扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗的专家意见》中建议换用或加用强效低耐药核苷类似物治疗，或者联合聚乙二醇干扰素α治疗，临床研究表明更换治疗策略后能显著改善患者的远期结局，但仍需进一步研究以获得更多的循证医学证据。 ”任红教授说。

特宝生物历时14年开发的生物制品国家1类新药——长效干扰素（派格宾）于2016年获批上市，成为国内自主研发的全球首个40kD 聚乙二醇长效干扰素α-2b注射液。

目前，派格宾在实现慢性乙肝患者临床治愈方面已开展了一系列研究工作。国内专家开展的多项研究显示，经核苷（酸）类药物治疗后HBsAg水平较低的慢性乙肝优势患者序贯或联合聚乙二醇干扰素治疗有较高获得临床治愈的机会，约30%~50%的患者可以达到HBsAg清除，实现停药。

中国是慢性乙肝的大市场，整体诊疗率偏低。根据《慢性乙肝防治指南》中流行病学数据，中国HBV携带者（HBsAg阳性）人群预计达7000万，其中需要治疗的慢性乙肝患者约2000万。

对于目前乙肝诊断、治疗率偏低的问题，河北医科大学第三医院南月敏教授指出，第一，要扩大筛查，尽早发现需要治疗的患者。《扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗的专家意见》建议应对一般人群做到应筛尽筛，采用高灵敏检测HBV DNA（检测下限为10-20 IU/mL）。

第二，扩大治疗适应证，积极治疗有潜在疾病进展风险者。提高治疗率可降低肝癌和乙肝相关死亡，节省成本，《扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗的专家意见》对启动抗病毒治疗的ALT阈值、“不确定期”患者管理，和低水平病毒血症患者管理提出推荐意见。

第三，聚乙二醇干扰素α（Peg-IFN-α）优化慢性乙肝系统治疗。Peg-IFN-α用于慢性乙肝患者在临床实践中积累了丰富的经验，目前基于Peg-IFN-α的治疗策略是慢乙肝患者追求临床治愈的优佳选择，有利于改善患者的远期结局；对起始疗效佳、但在随后的治疗中疗效不能延续者，通过间歇治疗最终使患者实现HBsAg消失，提高慢乙肝患者临床治愈的机会。