老人失能怎样申请长护险？青岛市医保局解答

  信网5月13日讯 5月13日下午，青岛市医保局党组成员、副局长、二级巡视员刘林瑞做客“民生在线”，围绕“医保药品目录管理”主题与网民在线交流。

  据介绍，医保药品目录的调整关系广大参保患者的切身利益，是社会高度关注的热点问题。近年来，青岛积极做好国家医保药品目录动态调整和国家医保谈判药品落地等工作，持续减轻群众就医购药负担。在落实国家医保药品目录方面，市医保局按照国家统一部署，近三年共新增328种药品纳入医保目录，医保药品目录总数增至3159个。肿瘤、慢性病、罕见病、儿童用药等领域的保障水平明显提升。青岛不断构建完善国谈药品由定点医院和定点零售药店“双通道”供应保障机制，将2024版目录中89个新增国谈药品纳入“双通道”管理，青岛市“双通道”管理药品总数达到605个。2024年度，青岛市共结算“双通道”药品费用约24.11亿元，减轻参保患者用药负担约19.04亿元。今年一季度，青岛共结算“双通道”药品费用5.83亿元，减轻个人负担约4.13亿元。今年5月1日起，青岛开始执行《山东省基本医疗保险和生育保险医疗机构制剂、中药饮片目录》（2024版），其中包括医疗机构制剂1330个（含青岛定点医疗机构制剂193个），中药饮片467个。

  网谈中，有网友想了解长期护理保险的具体申请条件和评估标准，家里老人失能了，怎样才能申请到这项保险待遇？刘林瑞表示，青岛市长期护理保险是为因年老、疾病、伤残等原因生活不能自理已达或预期达六个月以上的失能失智参保人员，提供基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等基本照护服务保障或资金保障。市民申请长期护理保险待遇需按规定接受失能失智等级评估。评估等级达到三、四、五级或评估为重度失智的成年参保人，可以按规定享受护理保险待遇。申请人或家属申请长期护理保险待遇，需携带失能失智相关的病历材料，就近向定点护理机构提出申请，也可通过“青岛医疗保障”微信公众号或“青岛医保”小程序提出申请。

  有网友对孕妇在怀孕期间医疗检查费用该如何报销提出关心，除此之外还能享受什么补贴待遇？刘林瑞做出解答，符合条件的参保女职工，在青岛定点医疗机构生育产生的住院分娩医疗费用，可直接联网结算，女职工产前检查费实行按人头定额补助方式，定额标准为每人1600元。产前检查费用可随分娩医疗费一并报销（无需提供费用票据等材料）。医院会同时上传女职工病历材料及申领生育津贴的相关信息，符合发放规定的，生育津贴将按月发放至生育职工社保卡金融账号。

  有网友询问“灵活就业人员参保职工医保和居民医保，在待遇和缴费方面有什么详细区别？”刘林瑞介绍，关于基本医疗保险参保缴费方面：

  缴费主体：职工医保由用人单位和职工个人按规定共同缴纳；居民医保采取个人缴费与财政补助相结合的方式。

  个人账户：职工医保有个人账户，在职职工每月划入缴费基数的2%；居民医保无个人账户。

  退休待遇：职工医保累计缴费满最低缴费年限的，退休后可终身享受医保待遇，无需继续缴费；居民医保需按年缴费，不缴费即停止待遇，无终身保障。

  缴费周期：职工医保按月缴费，由用人单位统一代扣代缴；居民医保按年度缴费，在集中缴费期（9-12月）缴纳下一年度的居民医保费，次年享受待遇。

  针对网友咨询“试管婴儿纳入青岛医保报销了吗？”刘林瑞称，根据山东省统一部署，青岛于2024年4月1日起将部分辅助生殖技术治疗项目纳入基本医保支付范围，为有相关治疗需求的参保人提供一定程度的医保费用支持。目前，我市辅助生殖技术治疗实行限额结算，参保职工和参保居民一个年度内统筹基金最高支付限额分别为15000元、5000元。（信网记者）