玖亓周评 | 商保支付创新药，要做难而正确的事情

  近日，国务院办公厅发布《关于健全药品价格形成机制的若干意见》，明确提出加快商业健康保险作用，加快商保创新药品目录落地实施，拓宽创新药支付渠道。

  事实上，过去一年，商保创新药支付的政策动作不断。

  2025年12月，《商业健康保险创新药品目录》公布，首次将19种未纳入医保的高值创新药纳入到商保范围，推动医保“保基本”和商保“保高价”的双轨支付模式破冰形成。在2026年3月的全国两会上，创新药连续三年被写入政府工作报告，并开始聚焦商保支付保障。

  与此同时，创新药支付也面临着落地难题，商业保险如何与“三医（医疗、医保、医药）”深度融合发展，惠及消费者，找到彼此的平衡点。医、药、险之间不应各行其是，更不能互相排斥，而是要合力降低医疗和医药价格，给医保减轻压力，给商保打开空间，做难而正确的事情。

  顺应市场，破除障碍

  随着老龄化不断加深，居民的医疗健康需求日益旺盛。从各国实践来看，长期医疗支出都是上涨的。

  对中国而言，医保难以覆盖高值的创新药，商保不再只是补充形式，而是能与医保形成双轨的支付手段。创新药过度依赖医保将没有前途，居民“有药可用却买不到、用不起”的局面亟须破局，而只有与商保形成市场内生增长的衔接，才能真正实现创新药和保险业的高质量发展。

  不可谓不难，不然也不会迟滞至今日。但机遇在前，如果将难点转换为爆点，将是市场效益和社会效应的双重收获。

  首先，医院的用药顾虑，是横亘在创新药商保支付面前的一座大山。在DRG/DIP支付改革、药占比考核等现有管理制度体系下，医院担忧高值创新药使用会拖累整体绩效考核，推高医疗运营成本，这个体系如果不破，鼓励创新药商保支付的政策难免空转。否则临床医生开具处方时顾虑重重，面临结构性和体系性的挤压，导致创新药入院难、开方难，医院和医生的主动性均不足。

  其次，险企的风控与定价困境，更制约了商保发挥。大多数创新药上市周期短，临床数据匮乏，险企无法精准测算赔付概率与经营风险。CAR-T等天价药的疗程费用动辄百万元，巨额赔付压力让险企经营风险陡增，倒逼险企不得不设置严苛的投保门槛和理赔限制，压缩实际保障范围。如此，商保产品只是“看上去很美”，支付难题仍然是空中楼阁。

  而更深层次的桎梏，在于多方数据壁垒以及协同机制的缺失。医保、医疗、医药、商保四大主体数据相互割裂、互不联通，险企无法获取患者完整的诊疗、用药及医保报销数据，既难以研发精准适配的保障产品，也无法有效防范虚假就诊、过度用药等理赔风险。

  打破壁垒，主动作为

  既知病因，就应对症下药。既知堵点，就应勇于破壁。破解创新药商保支付难题，不能流于表面，不能畏惧阻力，而是要自上而下和自下而上相结合，以新供给创造新需求。

  要打消医院用药顾虑，就要优化医疗机构绩效考核体系，不能让医院同时面临两个相互龃龉的目标绩效，因此有必要单独设立高值创新药的专项考核，从而从医保用药的考核体系中独立出来，建立创新药的临床用药激励机制，才能真正解决后顾之忧。

  同样，险企要全力解决风控难题，不等只是坐等“投喂”，而是要积极进行底层创新和微观创新，与创新药企建立市场化风险共担机制，平衡保障力度与经营风险。

  最关键的是要打破数据壁垒，在严格保护患者隐私的前提下，加快搭建四方数据协同对接平台，实现诊疗、用药、理赔、结算数据互通共享，为产品定价和风险防控提供数据底座。如果医疗医药数据互联互通，险企定价有“据”可查，当下患者先垫付再报销的防守型理赔模式也会有所改变，这无疑让体验感和保障感大幅提升。

  破解高价创新药支付困境，构建起更普惠、更市场的多层次医疗保障体系，最是考验供给侧改革和深水区改革。这里面，既涉及到老龄化和大健康的国家战略方向，也涉及到每一个人的全生命周期保障和幸福指数，是难而正确的典型领域。