长护险全面建制，支付端与服务端如何有效衔接？

  长期护理保险是对冲深度老龄化压力的核心制度安排。今年3月，中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于加快建立长期护理保险制度的意见》（以下简称《意见》），从顶层设计上明确了长护险的制度定位和政策设计，标志着长护险制度从试点探索转向全面建制新阶段。

  《意见》提出用三年左右时间基本建立适应我国基本国情的长护险制度的工作目标。在筹资方面，在国家层面建立长护险基准费率制度，综合经济发展水平、各方负担能力、制度可持续发展，当前费率统一控制在0.3%左右。

  不过，数据显示，从2017年至2025年，全国49个试点地区基金支出仅为基金收入的52.87%左右（基金收入累计1968.75亿元，基金支出累计1040.78亿元）。过半资金沉淀在账户中难以释放，背后折射出支付规则割裂、服务供给错配、多方协同机制缺位等现实堵点。

  站在全国统一建制的节点，如何理顺长护保障与支付体系的匹配逻辑？在“健康保险+护理服务”协同创新的行业趋势下，医保支付、商业健康险、实体护理服务三方如何共建稳定运转的产业生态？

  7月30日，在北京举办的“健康照护产业学术会议”设置分会场——保险行业及护理支付衔接专题会议，参会嘉宾展开深度研判，合力探索一套落地可行的循证型衔接机制，为后续国家政策优化、全国统一行业标准制定提供学术支撑与产业实践依据。

  临床逻辑先行

  支付区分的起点，核心问题是“说得清”

  《意见》明确长护险坚持“保障基本、尽力而为、量力而行”的待遇保障原则，实施公平适度的分层保障机制。制度起步阶段优先聚焦重度失能人群核心刚需，后续将结合经济社会发展、制度成熟度，由国家统一研究、逐步拓宽保障覆盖范围。

  在保障细则上，国家统一制定并动态调整长护险基金支付服务目录，现阶段常态化保障36项基本生活照料服务，以及与之紧密关联的医疗护理服务。同时，全国统一基准待遇支付标准，单位职工参保人群合规护理服务费用基金支付比例约70%，未就业城乡居民参保人群支付比例约50%；为守住基金安全底线，统筹地区长护险基金年度最高支付限额，不超过当地上年度城乡居民人均可支配收入的50%。

  业内人士指出，当前国家层面的制度体系已经初步搭建完成，商业护理险发展面临的问题是制度、支付、服务和数据四类机制尚未完全衔接，导致商业护理险补位功能不足。

  例如，当前商业护理险与政策性长护险在责任范围、评估标准、服务目录和结算规则上仍缺乏制度化接口。多数商业护理险仍以自身条款设定失能认定条件，评估互认尚未普遍建立。这不仅增加参保人理赔和服务使用成本，也削弱了商业护理险作为补充层的制度公信力。

  在上述专题会议上，中国健康管理协会健康保险服务分会副主委兼总干事、临床医学博士李州利指出，医学本身就是⼀⻔标准化科学，健康保险服务标准化，不是保险⾏业“另起炉灶”，⽽是应该站在医学标准化成果的肩膀上——凡是临床已有共识的环节,保险就不应该再各⾏其是。

  “没有统一的失能评定，长护险理赔就无从谈起；没有科学的护理服务评价，保险公司就无法筛选和管理服务商——这两把‘尺子’是护理支付衔接的前提。”李州利说。

  ⽽商业护理险⽬前最⼤的短板，恰恰出现在这条“翻译”链条的末端。上海宸汐科技集团执行副总裁、中国医疗保险研究会商业健康险专委会委员李祺关于“保险服务供给边界感”的分析引发关注。

  他指出，当前商业护理险普遍存在四类问题：⼤量增值服务未被纳⼊产品定价体系，服务本身缺乏统⼀标准，服务使⽤情况缺乏统计分析，⻓期服务项⽬没有相应的准备⾦计提。这四个问题层层传导为履约⻛险、误导⻛险、投诉⻛险与信誉⻛险——归根结底，是“⽀付单元”没有像医疗领域那样被清晰定义，服务与价格之间缺少⼀条经得起精算和监管检验的对应关系。

  基于行业发展痛点，去年9月金融监管总局印发《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》，将标准化建设纳入行业制度性安排。

  文件明确要求，逐步建立保险行业适用的失能等级评定、护理服务评价、医疗服务评价等指标体系，研究建立服务机构信用评价制度。加强评价结果应用，优化保险公司对服务机构的筛选和协同。加强健康保险标准化建设，完善保险行业健康管理服务标准。系统性补齐健康保险、护理保险行业标准化短板。

  从试点到建制

  ⽀付体系设计，要回答“⾛得通吗”

  如果说临床逻辑解决的是“说得清”的问题,那么从试点⾛向全国建制的⻓护险,⾯对的是更复杂的系统⼯程：⽀付体系怎么设计，才能既公平⼜可持续地“⾛通”。

  对外经济贸易⼤学保险学院于保荣教授在“从试点到建制——⻓期护理保险⽀付体系的设计逻辑与实施路径”演讲中，提供了⼀个可借鉴的国际⽐较框架。

  全球⻓期照护制度⼤致分为四类：以瑞典、英国为代表，依靠普通税收的社会福利模式；以德国、⽇本、韩国为代表，将⻓护险作为法定强制险纳⼊社保体系的社会保险模式；以美国、荷兰、⽐利时为代表，由公共保障与商业保险共同构成的混合模式；以意⼤利、⻄班⽛为代表，更多依赖家庭和⾮正规照护的地中海模式。

  这些模式在筹资来源、参保范围、待遇给付⽅式（实物给付或现⾦给付）上差异显著,但共性同样清晰：⼈⼝⽼龄化、家庭⼩型化削弱了传统养⽼功能，单纯依靠医疗保险或社会救助都⽆⼒覆盖⻓期照护费⽤，最终都需要⾛向制度化的⻓期护理保障安排。

  中国的试点路径已经积累了相当规模的实证基础。2016年、2020年国家层面先后组织共49个城市开展试点。截至2025年底，社会长护险参保3.08亿人，享受待遇失能人员超过330万，基金支出1000亿余元，定点服务机构超过1.2万家，直接带动长期照护相关就业约37万人。

  不过，试点城市之间在保障内容、保障⼈群、资⾦筹集、⽀付⽅式、管理服务五个维度上仍存在明显差异——筹资标准在年人均30元到700元之间浮动，⽀付⽅式上按床⽇、按⽉包⼲、按服务时⻓、按服务⼈次等多种⽅式并存。

  ⽀付标准不统⼀，服务端就难以形成规模化、可预期的供给能⼒。对此，于保荣提出的“⻓期照护三要素”闭环模型——评估失能状况、匹配照护需求、标准化服务流程、测算服务成本、形成服务包、确定⽀付⽅式，本质上是把⼀项社会保险从“能不能报销”的粗放逻辑，升级为“该报销什么、怎么报销”的精细化治理逻辑。

  ⽽政府的⻆⾊定位也随之清晰：不是直接的服务提供⽅，⽽是筹资制度的设计者、服务体系的组织者与需求管理的引导者。当政府把重⼼放在基础保障和规则制定上，商业保险的补充空间恰恰在于覆盖基本⽬录之外的服务弹性、更⾼等级的照护品质选择，以及⽣活照护与医疗护理之间的衔接地带。

  “险+护”场景实战

  补充保障如何落地，为可执⾏的服务包

  有了临床逻辑的⽀付区分和制度层⾯的设计框架，接下来的问题就是补充保障具体要怎么“做出来”。

  业内人士提出，现有商业护理险仍以传统型、长期型、现金给付型产品为主，短期护理和团体护理产品供给有限。部分产品虽设置了护理责任，但服务项目与老年人真实照护需求之间仍有距离。

  政策性长护险参保人对买菜做饭、居家保洁、代配药、陪诊陪检、延长护理时长、提高服务频次等补充服务需求较为突出，多集中在生活支持、服务连续性和照护便利性层面；而商业护理险往往更重视疾病或伤残触发后的现金给付，导致保障责任与实际照护场景脱节。

  上述会议所提供的数据揭示的现实也并不乐观：与庞⼤的护理服务需求相⽐，服务提供体系的发展存在明显短板——专业护理⼈员队伍存在100万到200万的严重缺⼝，护理型床位占⽐仅约30%。

  居家护理因市场发育不⾜，各地基本仍以机构护理为主；少部分开展居家护理的地区，医疗居家服务还遭遇诊疗限制和积极性不⾜的障碍；农村地区居家服务供给⼏乎空⽩；部分⻄部地区仅能提供基础⽣活照料，尚未覆盖医疗护理，医保待遇范围也未同步调整。

  这意味着，即便⽀付制度设计得再精细，⼀旦社区与居家场景的服务供给跟不上，参保⼈依然拿到的是⼀张“取不了钱的⽀票”。

  数字化与标准化，或许是弥合这道鸿沟的两把钥匙。从上述会议呈现的实践看，数智化服务系统已经开始承担“实时监管+⻛险防控”的双重功能，康护之家集团不仅提供院内及居家陪护服务、院内陪诊及陪检服务、长护险服务等服务型产品，还通过数字化的护患双系统，对服务过程开展全程数字化管控，⼒图实现服务过程“安全零盲区”。

  这类系统的价值不仅在于提升单次服务的可追溯性，更在于为整个⾏业积累起服务使⽤情况的统计分析基础，⽽这恰恰是前文关于“保险服务供给边界感”分析中指出的短板之⼀。

  据悉，国内头部商业保险公司已尝试将人工智能、大数据、物联网等新技术融入长护险全流程，运用AI系统以及大数据模型等开展失能等级智能筛选、订单智能派单、动态调度、上门服务全程监管、智能理赔、风险反欺诈等业务。商业长护险机构还直接开发或率先报销长护服务机器人、方便失能人员恢复或部分恢复行动能力的创新器具，增强吸引力。

  8月5日，新华保险发布业内首套长护险经办服务企业标准。据介绍，新华保险早在2021年承接南京两区长护险经办项目，2022年拿下国内首个长护险经办省级标准化试点；本次由专项小组联合南京市标准化研究院搭建五大子体系，涵盖8项国标、42项企标，覆盖申请评估、基金管控、定点机构及人员管理全流程。该公司称，将持续迭代标准，输出可复制实操经验，以专业化经办助力全国长护险制度完善。

  中国⻓期护理保障体系下⼀个⼗年的关键，不在于筹资规模能扩张到多⼤，也不在于某⼀家机构的服务⽣态能构建得多庞⼤，⽽在于能否把这条证据链上的每⼀环——从⽀付单元的清晰定义，到试点经验的制度收敛，再到服务⽹络的标准化交付，最后到数字化系统对全过程的实时校验——真正打磨成经得起检验、可复制、可持续的公共产品。

  盘活存量基金效能，让筹资规模切实转化为参保人可感知、可落地的保障待遇；打通基本保障与市场化产品的协同通道，推动商业长护险成为多层次长护保障体系里不可或缺的补充板块。这或许才是“循证型衔接机制”这五个字，留给政策制定者与产业参与者最实在的启示。